Antibiotikan flödar i Vietnam

Det är ingen överdrift att antibiotikan flödar i Vietnam. Trots att det egentligen krävs förskrivning kan vem som helst lätt få tag på läkemedlet.

Vi gjorde ett test och besökte fem privata butiksapotek i huvudstaden Hanoi. Utan recept bad vi om att få köpa antibiotika.

Fem av fem

Jag pekade på min hals och beklagade smärtan. I samtliga fem fall plockade apotekaren fram en förpackning med runt tjugo tabletter som kostade omkring trettio kronor och kunde tas vid behov. Det fanns heller inte någon rekommendation om att kuren skulle pågå i ett visst antal dagar. Det gör att många upprepar korta behandlingar, eller tar för lång tid, vilket utvecklar resistens.

– Ett problem är att det är dyrare med diagnostik än medicin. Med begränsade resurser väljer många det billigare alternativet, säger läkaren och forskaren Mattias Larsson, verksam vid Karolinska institutet och på en familjepraktik i Hanoi.

Tas i onödan

Det innebär att många tar antibiotika i onödan för infektioner som skulle läkt ut av sig själva eller att de är orsakade av virus.

Strukturella problem bidrar till att antibiotikaanvändningen hålls på en hög nivå. Låga löner inom sjukvården gör att många knäcker extra efter det ordinarie arbetet. Att sälja läkemedel är ett sätt att dryga ut kassan. Så mycket som 40 procent av alla läkemedel som säljs i Vietnam utgörs av antibiotika.

- Det finns inga officiella siffror på hur vanligt det är, men uppskattningsvis jobbar mellan 30 och 50 procent av personalen i den offentliga sjukvården extra i egen regi eller på privata kliniker, säger Mattias Larsson.

Många av farmaceuterna inom den offentliga sjukvården driver eget apotek och säljer antibiotika direkt över disk, ofta receptfritt, vilket inte är tillåtet. Men myndigheternas kontroller är bristfälliga.

- Även myndighetens inspektörer är lågbetalda, vilket gör att de med stor sannolikhet tar emot mutor för att apoteken ska slippa sanktioner.

Fria fackföreningar saknas

Däremot kan de offentliganställda känna sig trygga på jobbet och kan inte bli uppsagda hur som helst. Några fria fackföreningar finns inte. Det fackförbund som existerar är nära knutet till den kommunistiska enpartistaten.

Fackets roll är inte i första hand att bevaka medlemmarnas intressen. Facket har en rådgivande roll i den arbetsrättsliga lagstiftningen. Staten har dock ett intresse av att höja minimilönerna, vilket har skett de senaste åren. Om de höjs för snabbt finns risken att investerarna flytta till länder där lönerna är ännu lägre, som i grannlandet Kambodja.

Sitter på två stolar

Ännu ett problem är att samma myndighet som godkänner och registrerar nya läkemedel också har intressen i den inhemska produktionen.

- Myndigheten Drug administration sitter på två stolar. De har en övervakande roll i att se till att regelverket följs, samtidigt som de har hand om produktionen i statliga bolag. Myndigheten är producenten som ska kontrollera sig själv, vilket faller på sin egen rimlighet, säger Mattias Larsson.

Landet producerar främst bredverkande antibiotika, som amoxicillin. Den kan användas för olika typer av bakterieinfektioner.

- Mycket talar för att det inte finns någon genomtänkt miljöstrategi, utan risken är stor att bristfällig rening av utsläpp gör att antibiotika sprids i miljön.

I sin avhandling kartlade Mattias Larsson användningen av antibiotika och förekomsten av resistens. Han visade att tre av fyra barn har använt antibiotika vid luftvägsinfektioner. En motsvarande undersökning gjordes 2014, och då hade förbrukningen gått ner, men resistensen ökat.

Sida-stöd

Mattias Larsson har bland annat tack vare stöd från svenska Sida jobbat samarbete med Oxford University Clinical Research Unit och Linköpings Universitet genomfört ett projekt, Vinares, som syftar till att övervaka antibiotikaresistens och sjukhussjuka. Lika viktigt har varit att föreslå åtgärder som minskar resistensen.

16 sjukhus har ingått i undersökningen, med patienter behandlade på intensivvårdsavdelning, IVA, för vårdrelaterade infektioner. I genomsnitt 30 procent av både barn och vuxna på IVA har vårdrelaterade infektioner ofta med bakterier resistenta mot alla antibiotika, så kallade superbugs.

– Med tidig screening, till exempel vid inskrivning, kan man identifiera koloniserade patienter och isolera dessa. Då kan man reducera spridning av superbugs på sjukhus, vilket en studie på tre IVA för barn har påvisat.

Resultaten från den undersökning som Mattias Larsson och kollegan Linus Olson har ännu inte publicerats.

– Därför kan vi inte avslöja några detaljer mer än att det går år rätt håll. Färre patienter har blivit koloniserade av antibiotikaresistenta bakterier under vårdtiden, säger de.

De menar att liknande projekt, som minskar resistensen behöver göras på de mindre sjukhusen ute i provinserna, där spridningen går snabbt.

– Det bygger på att det finns resurser och personal. Kostnaderna för att få bukt med problemet får sjukhusen själva stå för, vilket innebär att resurserna ofta går till andra mer akuta problem.

Blodprov ger svar

Finns det lösningar?

– På vissa Apoteket och privat kliniker har snabbmetoder för att mäta sänkan, CRP, prövats genom ett blodprov. Det ger en fingervisning om huruvida antibiotika behöva eller inte, säger Mattias Larsson.

Han menar att regelverket behöver skärpas, men lika viktigt är att reglerna efterlevs.

– Ett problem är att samma myndighet (drug of administration) som reglerar användningen också tjänar pengar på försäljningen. Den typen av systemfel måste ändras.

Hur vanliga är de så kallad superbakterierna?

– De sprider sig snabbt. Många i Vietnam bär på bakterierna, men de är ofarliga så länge man själv är frisk. Men när bakterierna hamnar på fel plats, som i blodbanorna eller om man råkar ut för lunginflammation, kan de orsaka dödliga sjukdomar.

Skördar offer

Mattias Larsson har själv en bekant vars barn låg inne på sjukhus för en sjukdom, som i normalfallet hade botats, men barnet blev infekterat av resistenta bakterier, som ingen antibiotika rådde på, och avled.

Vad behöver göras?

– Användningen måste minska rent allmänt. I det ligger minskade doser och smalare spektrum. Lika viktig är hygienen, att tvätta händerna och isolera patienter som är infekterade, för att minska spridningen. Det behövs också nya antibiotika, som måste användas med försiktighet för att bakterierna inte ska utveckla resistens även mot dem.

Mest går till djuren

Det totala trycket i samhället menar han och Linus Olsson måste minska.

– Kom ihåg att två tredjedelar av all antibiotika används i djurhållningen. Här i Vietnam är det billigare med fiskfoder som innehåller colistin, det sista reservmedlet för människor, än utan antibiotika.

Missbruket behöver upphöra även i jordbruket. I dag används antibiotika i förebyggande syfte och blandas i fodret för att snabba på tillväxten.

Enligt en undersökning från 2016 bär vartannat kreatur i Vietnam på antibiotikaresistenta bakterier. Dessa sprids till människor, som i sin tur sprider bakterierna vidare till andra människor över hela världen.

Sjukhus i framkant

Det finns dock ljuspunkter. En sådan är den satsning som görs på sjukhuset i Uong Bi, drygt tio mil norr om Hanoi, som byggdes med svenska biståndsmedel och stod klart 1980. Där kartlägger man användningen av antibiotika noga och följer upp resistensen.

Sjukhuset ingick i Vinares, den studie som har genomförts på 16 sjukhus.
Infektionsläkaren tar med oss på en rundvisning på sjukhuset och visar hur patienter isoleras, Rigorösa regler gäller för att minska smittspridningen, där handtvätt är en enkel åtgärd, men nog så viktig.

Utrustningen på sjukhuset är inte den modernaste. På labb hittar vi till exempel dragskåp från Sverige. Även flera av analysinstrumenten, som har rätt många år på nacken, är gåvor från Sverige.

På avdelningen för mikrobiologi står petriskålarna med blodagar staplade på varandra. Där framgår tydlig att antibiotika inte lyckas oskadliggöra bakterier som blivit multiresistenta, både MRSA och ESBL i mag-tarmkanalen.

Hålls isolerade

Infektionsläkaren tar oss med till en avdelning där patienterna hålls isolerade. De har infekterats av en ganska ovanlig bakterie, Vibrio vulnifucus, som sprids via ostron och skaldjur.

– Två av fem patienter har avlidit i sviterna av sjukdomen, som slår särskilt hårt mot människor som har nedsatt leverfunktion, säger infektionsläkaren Vu Van Tam.

Han och hans kollegor på sjukhuset är mycket tacksamma för det stöd som de har fått från Sverige genom åren. I dag står sjukhuset på egna ben, men kunskapsutbytet mellan länderna fortsätter.

Det vittnar bland annat den nyrenoverade svenska campen om, där experter från Sverige bor när de besöker sjukhuset.

Globala insatser krävs

Varför behöver Sverige bry sig om vad som händer i Vietnam?

– Antibiotikaresistens är ett globalt problem som sprider sig över jordklotet, bland annat genom resande och handel med varor. Därför är de så viktigt att minska användningen av antibiotika och få ner resistensen i hela världen, säger Ulf Rydell övertygande.

Han är själv farmaceut och har tagit fram ett program för kartläggning av förbrukningen på de 16 sjukhus i Vietnam som ingick i Vinares-studien. Ett av dessa var sjukhuset i Uong Bi.

– Tyvärr fortsätter resistensen att öka, vilket den förväntas göra inom överskådlig framtid.

 

FAKTA

- 40 procent av alla läkemedel som säljs i Vietnam utgörs av antibiotika.
- På fem av fem slumpmässigt utvalda privatägda apotek kunde antibiotika köpas utan recept. (Naturvetarens egen test i december 2018)
- Av 800 slumpmässigt utvalda friska barn nära Hanoi var 52 procent bärare av resistenta Streptococcus pneumoniae. 58 procent av barnen hade använt antibiotika någon gång under de tre veckor som föregick undersökningen. Källa: Professor Cecilia Stålsby-Lundborg, KI.
- Enligt en undersökning från 2016 bär vartannat kreatur i Vietnam på antibiotikaresistenta bakterier.

MRSA

Är en hudbakterie som främst smittar från hud till hud. Bakterien Staphylococcus aureus är resistent mot flera antibiotika, bland annat penicillin, och orsakar svårläkta sår (kallas ibland för sjukhussjukan). Bokstäverna står för meticillinresistent Staphylococcus aureus.

ESBL

Står för extended spektrum betalactamas och är enzymer som bryter ner de viktiga antibiotikatyperna penicilliner och cefalosporiner. Bakterier som bildar enzymet finns i huvudsak i tarmen hos människa och djur. God handhygien minskar smittspridningen.

Vietnam

Antal invånare: 96,2 miljoner.
Yta: 331 210 kvadratkilometer. (Sverige 450 295 kvadratkilometer)
Huvudstad: Hanoi.

Bakgrund

Reportaget från Vietnam finansieras av Union to Union som samordnar Saco, TCO och LO och deras medlemsförbund i internationellt fackligt utvecklingssamarbete.